Intake Paperwork Spanish – LifeSpring Health Systems

Fecha de Hoy
MM slash DD slash YYYY
Nombre del Paciente*
Nombre Apellido
Nombre de la persona completando esta forma si no es el Paciente
Nombre Apellido
Fecha de Nacimiento del Paciente
Dirección de la persona completando este documento si no vive con el Paciente*
Nombre y Número de la Casa Numero de Apartamento o Lote Ciudad Estado, Provincia, Región Zona Postal País
Municipio de Residencia
Número de Teléfono*
Correo Electrónico
Estado Civil
Raza
Etnicidad
Género
Orientación Sexual
Sexo asignado al nacer*
- masculino
- femenina
- indefinido
Compañía donde trabaja o Escuela
Calle Dirección línea 2 Ciudad Estado, Provincia, Región Zona Postal País
Compañía de Aseguranza
Número de Póliza
Nombre y Fecha de Nacimiento ó el nombre de la persona al que pertenece la Aseguranza
Estatus de Veterano
Educación
Estatus de Trabajo
Ciudadanía
Estatus de Vivienda
Contacto de Emergencia
Nombre Apellido
Teléfono del Contacto de Emergencia
Relación que tiene con usted
Quién lo Refirió*
Para qué Servicio usted quiere hacer una Cita?) (Seleccione uno ó los dos)
- Servicio Médico
- Cuidado de Salud del Comportamiento/Mental
Por favor describa brevemente el problema que está teniendo ó el motivo de su visita*

Yo, el abajo firmante, doy mi consentimiento para los procedimientos de diagnóstico y tratamiento que el personal clínico / médico de LifeSpring Health Systems considere necesarios.*
Por la presente doy mi consentimiento para el tratamiento.
Entiendo que el costo de cualquier servicio especial, como medicamentos especiales, transporte médico de emergencia, llamadas al consultorio médico, visitas al dentista, etc. será mi responsabilidad personal.*
Entiendo que los costos no cubiertos por el seguro serán mi responsabilidad.
Por la presente eximo a LifeSpring / Turning Point Center de cualquier responsabilidad por lesiones / enfermedades que puedan resultar de las actividades recreativas grupales que se llevan a cabo fuera de las instalaciones de LifeSpring.*
Libero a LifeSpring de toda responsabilidad por lesiones.
Autorizo a LifeSpring a divulgar copias de cualquiera de mis registros médicos o información financiera necesaria para presentar a cualquier cliente el pago de mi cuenta por parte de cualquier compañía de seguros de salud, enfermedad o accidentes, o en relación con la compensación del trabajador, a otros responsables de reclamos de seguros y investigaciones, previa presentación a LifeSpring de evidencia razonable de que dicho proveedor tiene en efecto una política o políticas que cubren mis servicios de atención médica. Entiendo que esta divulgación incluirá, entre otros, el siguiente (1) diagnóstico, (2) historial de admisión para incluir antecedentes familiares, sociales y psiquiátricos / médicos, (3) resumen de alta para incluir fechas o tratamiento, resultado del tratamiento, pronóstico, respuesta al tratamiento, (4) examen físico, (5) informes de laboratorio y radiografías, (6) e información sobre drogas / alcohol.*
Doy mi consentimiento para la divulgación de registros.
Entiendo y acepto que yo (el paciente) soy responsable de cualquier cargo / saldo acumulado elegible que no esté cubierto y / o pagado por el seguro u otro tercero pagador. Esto incluye copagos, deducibles y asignaciones habituales y habituales. Además, se acuerda que, en caso de que se requiera una acción legal para hacer cumplir el pago de esta cuenta, yo (el paciente) pagaré todos los costos judiciales, gastos, honorarios de abogados y otros costos incurridos y / o gastados como resultado de tal actas.*
Entiendo que soy responsable de todos los cargos no reembolsados.
Yo (el paciente) autorizo el pago directamente a LifeSpring de los beneficios médicos, si los hubiera, pagaderos de otro modo a mí por los servicios de LifeSpring como se describe, pero sin exceder el cargo razonable y habitual por estos servicios.*
Autorizo el pago.
Su firma a continuación autorizará a LifeSpring Health Systems a enviar recordatorios de citas electrónicamente por mensaje de texto a su teléfono móvil. Si no tiene un teléfono móvil, podemos recordarle electrónicamente sus citas en un teléfono fijo a través de una llamada telefónica / correo de voz.*
Doy mi consentimiento para los recordatorios electrónicos.

Step 1 of 5

Signup for our Newsletter