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School Based Health Services Intake - Spanish
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1
of
6
16%
Servicios de Salud en la Escuela. Seleccione la scuela donde su estudiante recibirá los servicios.
*
New Albany High School (debe ser un estudiante, docente o miembro del personal actual de las escuelas de New Albany/Floyd County)
Escuela Primaria Bradie Shrum (debe ser un estudiante, docente o miembro del personal actual de las Escuelas Comunitarias de Salem)
Southwest Dubois School Corporation (debe ser un estudiante actual en SWDCS)
Floyd Central High School
Green Valley Elementary
Heritage Hills High School
Heritage Hills Middle School
Chrisney Elementary
David Turnham Elementary
Fecha de Hoy
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Nombre del Paciente
*
Nombre
Apellido
Nombre de la persona completando esta forma si no es el Paciente
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento del Paciente
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Día
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31
Año
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
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1968
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1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Dirección de la persona completando este documento si no vive con el Paciente
*
Nombre y Número de la Casa
Numero de Apartamento o Lote
Ciudad
Estado, Provincia, Región
Zona Postal
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czechia
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syria Arab Republic
Taiwan
Tajikistan
Tanzania, the United Republic of
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
País
Municipio de Residencia
Clark County, Indiana
Crawford County, Indiana
Dubois County, Indiana
Floyd County, Indiana
Harrison County, Indiana
Jefferson County, Indiana
Orange County, Indiana
Perry County, Indiana
Scott County, Indiana
Spencer County, Indiana
Washington County, Indiana
Otro
Número de Teléfono
*
Correo Electrónico
Estado Civil
Casado/a
Divorciado/a
Soltero/a
Viudo/a
Separado/a
Desconozco
Raza
Blanco
Negro, Negro Africano
Asiático
Indio Americano, Nativo de Alaska
Nativo de Hawaii ó de otra isla del Pacífico
Otro
Etnicidad
Hispano ó Latino
No soy Hispano ó Latino
Otro
Género
Masculino
Femenino
De Masculino a Femenino
De Femenino a Masculino
Género no Binario o se identifica con más de un genero
Prefiero no Identificarme
Orientación Sexual
Heterosexual
Homosexual
Lesbiana
Gay
Bisexual
Otro
Prefiero no revelar
Compañía donde trabaja o Escuela
Calle
Dirección línea 2
Ciudad
Estado, Provincia, Región
Zona Postal
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czechia
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Macedonia
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syria Arab Republic
Taiwan
Tajikistan
Tanzania, the United Republic of
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Türkiye
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
País
Compañía de Aseguranza
Número de Póliza
Nombre y Fecha de Nacimiento ó el nombre de la persona al que pertenece la Aseguranza
Estatus de Veterano
Soy Veterano/a
No soy Veterano/a
Educación
No tengo educación escolar
Escuela Secundaria o GED
Universidad
Otro
Estatus de Trabajo
No-Agricultura
de Temporada
Inmigrante
Trabajador Agricultural Retirado
Empleado todo el año
Ciudadanía
Ciudadano por Nacimiento
Inmigrante
Refugiado
Visa de Estudiante
Otro
Estatus de Vivienda
Una Vivienda Estable
Vivo en la calle, no tengo dónde vivir
Vivo en un Albergue para Personas sin Hogar
Vivo en un Hogar de Transición ó Temporero
Vivo con Amistades ó Familia
Otro
Contacto de Emergencia
Nombre
Apellido
Teléfono del Contacto de Emergencia
Relación que tiene con usted
Quién lo Refirió
*
La Corte
Justicia Criminal - Libertad Condicional/Probatoria
Departamento de Servicios al Menor
Programa de Asistencia al Empleado
Sitio Web de Lifespring
Profesional de la Salud
Escuela PATH/ Sistema de Educación
Yo/Familia/Amigo/a
Medio Social/Web
Servicios Sociales CISM Referido por el grupo
Para qué Servicio usted quiere hacer una Cita?) (Seleccione uno ó los dos)
Servicio Médico
Cuidado de Salud del Comportamiento/Mental
Por favor describa brevemente el problema que está teniendo ó el motivo de su visita
*
¿La paciente está embarazada?
si
No
Desconocida
Se negó a responder
¿El paciente tiene hijos?
Si
No
Se negó a responder
¿Cuántos niños viven actualmente en el hogar?
¿Algún niño que vive en el hogar necesita servicios de salud conductual o de atención primaria?
Si
No
Se negó a contestar
¿Tiene el paciente un proveedor de atención primaria?
Yes
No
Se negó a contestar
¿Quién es su proveedor de atención primaria?
¿Ha visto a un proveedor de atención primaria en el último año?
Si
No
Se negó a contestar
¿Tiene algún síntoma inexplicable que podría estar relacionado con COVID-19? Los ejemplos pueden incluir pérdida inexplicable del gusto u olfato, fiebre inexplicable, tos inexplicable, etc.
Yes
No
No lo sé
¿Tiene algún síntoma de salud conductual, como depresión, ansiedad, aumento del abuso de alcohol o sustancias u otros síntomas, que podrían estar relacionados con el COVID-19?
Yes
No
No lo sé
¿El paciente tiene dentista?
Yes
No
Se negó a contestar
¿Quién es tu dentista?
¿Has visto a una dentista en el último año?
Si
No
Negarse a contestar
Si su terapeuta cree que usted es apropiado para grupos terapéuticos, ¿preferiría un grupo de género específico o un grupo con hombres y mujeres?
Específico de género
Tanto masculino como femenino
Las prácticas de privacidad del paciente se le proporcionarán al completar su documentación de admisión y están disponibles en nuestro sitio web. También puede recibir por correo una copia de nuestras prácticas de privacidad llamando a nuestras oficinas al 812-280-2080.
Por la presente reconozco que sé dónde acceder a una copia de la Política de privacidad de LifeSpring.
Yo, el abajo firmante, doy mi consentimiento para los procedimientos de diagnóstico y tratamiento que el personal clínico / médico de LifeSpring Health Systems considere necesarios.
*
Por la presente doy mi consentimiento para el tratamiento.
Entiendo que el costo de cualquier servicio especial, como medicamentos especiales, transporte médico de emergencia, llamadas al consultorio médico, visitas al dentista, etc. será mi responsabilidad personal.
*
Entiendo que los costos no cubiertos por el seguro serán mi responsabilidad.
Por la presente eximo a LifeSpring / Turning Point Center de cualquier responsabilidad por lesiones / enfermedades que puedan resultar de las actividades recreativas grupales que se llevan a cabo fuera de las instalaciones de LifeSpring.
*
Libero a LifeSpring de toda responsabilidad por lesiones.
Autorizo a LifeSpring a divulgar copias de cualquiera de mis registros médicos o información financiera necesaria para presentar a cualquier cliente el pago de mi cuenta por parte de cualquier compañía de seguros de salud, enfermedad o accidentes, o en relación con la compensación del trabajador, a otros responsables de reclamos de seguros y investigaciones, previa presentación a LifeSpring de evidencia razonable de que dicho proveedor tiene en efecto una política o políticas que cubren mis servicios de atención médica. Entiendo que esta divulgación incluirá, entre otros, el siguiente (1) diagnóstico, (2) historial de admisión para incluir antecedentes familiares, sociales y psiquiátricos / médicos, (3) resumen de alta para incluir fechas o tratamiento, resultado del tratamiento, pronóstico, respuesta al tratamiento, (4) examen físico, (5) informes de laboratorio y radiografías, (6) e información sobre drogas / alcohol.
*
Doy mi consentimiento para la divulgación de registros.
Entiendo y acepto que yo (el paciente) soy responsable de cualquier cargo / saldo acumulado elegible que no esté cubierto y / o pagado por el seguro u otro tercero pagador. Esto incluye copagos, deducibles y asignaciones habituales y habituales. Además, se acuerda que, en caso de que se requiera una acción legal para hacer cumplir el pago de esta cuenta, yo (el paciente) pagaré todos los costos judiciales, gastos, honorarios de abogados y otros costos incurridos y / o gastados como resultado de tal actas.
*
Entiendo que soy responsable de todos los cargos no reembolsados.
Yo (el paciente) autorizo el pago directamente a LifeSpring de los beneficios médicos, si los hubiera, pagaderos de otro modo a mí por los servicios de LifeSpring como se describe, pero sin exceder el cargo razonable y habitual por estos servicios.
*
Autorizo el pago.
Su firma a continuación autorizará a LifeSpring Health Systems a enviar recordatorios de citas electrónicamente por mensaje de texto a su teléfono móvil. Si no tiene un teléfono móvil, podemos recordarle electrónicamente sus citas en un teléfono fijo a través de una llamada telefónica / correo de voz.
*
Doy mi consentimiento para los recordatorios electrónicos.
¿Cuántas personas viven en su hogar? (Esta pregunta es necesaria para el cálculo del programa de asistencia con las tarifas. Si elige no responder, escriba N / A y será responsable de la tarifa completa).
*
¿Cuál es su ingreso familiar anual estimado? (Esta pregunta es necesaria para el cálculo del programa de asistencia con las tarifas. Si elige no responder, escriba N / A y será responsable de la tarifa completa).
*
Por favor, marque si recibe alguno de los siguientes: (Esta pregunta es necesaria para calcular el programa de asistencia de tarifas. Si elige no responder, seleccione elegir no responder y usted será responsable de la tarifa completa).
*
Seguro médico del estado
Seguro de enfermedad
Otro seguro
Sin seguro
Elige no responder
Δ
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